[ REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA DE  70,30% APLICADO PELA AMIL FOI CONSIDERADO ABUSIVO E ILEGAL PELO TJ-SP ]

O Autor ingressou com ação contra a operadora de seu plano de saúde, em razão de ter sido surpreendido pelo reajuste na mensalidade de seu plano de saúde no em 70,30%.

A Amil em sua defesa justificou que o reajuste era legal, em razão do mesmo ser decorrente da mudança de faixa etária do Autor.

A sentença foi julgada procedente, para declarar a abusividade e ilegalidade do aumento aplicado pela ré no percentual de 70,368%, e condenando o plano de saúde a restituir os valores pagos a maior.

 A Justiça entendeu que os contratos referentes aos planos de seguros saúde são de risco. Ao admitir desde o contratante jovem que recentemente aderiu ao plano até o idoso que há anos se mantém no seguro, a ré assumiu o risco do contrato, pois todo risco é abstrato.

Em razão dos planos de saúde serem contratos de longa duração e sem prazo de vigência definido, a formação e execução destes contratos amparam-se nos princípios norteadores da proteção ao consumidor, em especial a vulnerabilidade, a hipossuficiência e a boa-fé objetiva com a finalidade precípua de garantir o equilíbrio entre os contratantes, em especial a divisão objetiva e racional da sinistralidade, do reajuste dos prêmios e de fim de vínculo.

(Fonte: 1014459-19.2016.8.26.0005 - TJ-SP)

 

Em decisão proferida em 1ª instância, e mantida em grau de recurso pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, a operadora de saúde foi condenada a dar cobertura de tratamento de imunoterapia conforme prescrição médica, para um paciente portador de carcicoma epidermóide de pele.

O paciente ingressou com a ação em razão da operadora de saúde não ter autorizado o tratamento sob a alegação da necessidade de realização de exame complementar para análise da liberação ou não do tratamento prescrito.

No recurso o relator ponderou que “No caso vertente está incontroverso que a ré recusou a cobertura do tratamento pretendido pelo autor, condicionando a realização do tratamento a realização de exames prévios.”

A Súmula 102 do TJ-SP estabelece que: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”

(Fonte: Apelação Cível nº 1017684-61.2023.8.26.0309 / Relator Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves / 6ª Câmara de Direito Privado)

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